Ahhoz, hogy a perinatális mortalitás WHO által javasolt optimális -5% körüli értéket biztosítsuk - anélkül, hogy a császármetszés gyakoriságát emelnénk- két területen kell haladást elérni. Az első helyen a koraszülés gyakoriságának csökkentése, a másodikon pedig a ma még aktuális hüvelyi szülést befejező műtétek tökéletes elsajátítása áll. [5]

Ezen a két területen az elmúlt 30 évben világszerte nem sikerült előrelépést tenni. A perinatális mortalitás gyakoriságának csökkenése elsősorban a császármetszés frekvenciájának jelentős növekedésének eredménye. A betamimétikumok tokolytikumként az 1970-es évek elejétől történő alkalmazása a koraszülés 7-8% körüli gyakoriságát nem befolyásolta [4], ugyanakkor az érintett terheseknél és magzatoknál nem elhanyagolható mellékhatásokat okozott. Az USA-ban a koraszülés aránya az 1981. és 1994. közötti időszakban 9%-ról 11 %- ra emelkedett. 1994-es amerikai adatok szerint az összes szülések 2%-a a 32. terhességi hét előtt következett be.[2]

A koraszülés megelőzése elsősorban a terhességet gondozó orvos kezében van, és nem a klinikák feladata. A gondozás lényege a koraszülés veszélyének korai felismerése és annak megelőzése, és nem az akut koraszülés gyakran reménytelen kezelése.

Az általában kevésbé ismert, de saját gyakorlatban kiváló eredményeket felmutató fitoterapeutikummal történt kezelés arra ösztönzött, hogy az erre vonatkozó tapasztalatok széles körben is ismertetésre kerüljenek.

1983-ban a Herdecke/Ruhr-vidéki Közhasznú Közkórházban -Németország legnagyobb antropozófikus irányzatú kórháza- tett látogatásom alkalmával az akkori főorvos, Werner Hassauer hívta fel figyelmem a Weleda cég által forgalmazott Bryophyllumnak nevezett phytokészítményre. Hassauer 1970. óta jó eredményekkel használta a Bryophyllum nevű készítményt kórházi kezelésként, elsősorban infusio formájában. Tőle származik a Bryophyllum tokolytikus hatását elemző 1985-ben megjelent első közlemény is [3], valamint az Evelin Daub által először disszertációként , később monográfiaként publikált munka, melynek címe: „Az idő előtti fájástevékenység kezelése növényi anyagokkal. Klinikai tanulmány.” (Urachhaus, 1989), amely a Herdeckében szerzett tapasztalatokon alapszik [1]. Ez a munka -tudomásom szerint- a Bryophyllum ambuláns gyakorlatban történő alkalmazásáról szóló első közlemény.

Anyag és módszer

Azoknak a terheseknek az adatait értékeltem ki, akiket a magángyakorlatom megnyitása óta gondoztam, illetve szülésüket saját magam vezettem. Az általam gondozott, de később más kórházban szült asszonyok adatai sajnos, visszamenőleg már nem értékelhetők. Ezek a terhesek azonban a beteganyag 20%-át teszik ki, és ennek a tanulmánynak az eredményeit nem módosították volna.

A tokolízis eredményes voltának kritériuma a 37. terhességi hét elérése, mely a többes terhességekre is vonatkozott. A munkában a tokolízis-esetek számát a szülések számához viszonyítottuk, megállapítottuk a koraszülés frekvenciát, valamint a tokolízis sikerarányát az alkalmazott készítményekhez viszonyítva. Meghatároztuk a kórházi részben az intravénás tokolízisek és az ambuláns per os adagolt tokolízisek egymáshoz viszonyított arányát és a kezelés ellenére bekövetkezett koraszülések terhességi idejét és mortalitását.

Az alkalmazott Bryophyllum a Weleda cég által forgalmazott fitofarmokon, mely a Madagaszkáron található Bryophyllum daigremontiánum, valamint Bryophyllum calycinum leveleinek vizes kivonata. A növény nemcsak Madagaszkáron, hanem Nyugat-Afrika és India területein is fellelhető, és az ottani népi orvoslásban, mint elfogadott gyógyszer ismert. Forgalomban van 5 %-os ampullaként infúzios kezeléshez, valamint 33 %-os dilutio, illetve 50%-os trituratio is. Saját gyakorlatomban a 33 %-os dilutios kiszerelést választottam, mert így pontosabb adagolás érhető el, mint a trituratio adagolásával.

Az eredmények kiértékelésénél 3 csoportot alkottunk. Az első csoportba az 1977-1983-ig terjedő időszak terhesei tartoztak. Abban az időszakban kizárólag Fenoterol (Partusisten) került alkalmazásra. A második csoportba az 1983-1990. között kezelt terhesek kerültek, amikor kezdetben szkepszissel, később egyre nagyobb bizakodással és meggyőződéssel alkalmaztuk a Bryophyllum-kivonatot. Az utolsó, harmadik csoportban, amely az 1990-2000. időszakot öleli át, szinte kizárólag és teljes meggyőződéssel csak Bryophyllumot használtunk. A tokolízis indikációjaként kezdetben a terhesek túl gyakori fájásokról szóló szubjektív panaszait tekintettük. A portio korai éréséről, megrövidüléséről rendelkezésre álló adatok a kezdeti szakaszból sajnos, hiányoznak. További indikációként értékeltük a cervixelégtelenségre utaló terhelő anamnesztikus adatokat, akiket részben McDonald szerinti cerclage műtéttel kezeltünk. A későbbi időszakban egységesen a portió korai érését tartottam a tokolízis fő indikációjának. Az erre vonatkozó adatokat kizárólag manuális vizsgálat révén, ultrahang alkalmazása nélkül nyertük. A cervix hosszúságának felére történő megrövidülése a tokolízis indikációját jelentette még zárt méhszáj esetében is.

Többes terhesek a 20. terhességi héttől kivétel nélkül profilaktikus kezelésben részesültek.

A cervix megítélésében a következőképpen jártunk el. Minden terhesrendelésen hüvelyi vizsgálatot végeztünk. A cervixhossz (illetve megrövidülés) manuális megítélésében a következő módszert alkalmaztuk. A vizsgálat folyamán az előfekvő részt bal kéz segítségével lefelé nyomjuk, illetve a fundusra vagy koponyavégű fekvés esetén a magzati nyakszirtre gyakorolt nyomással. Így a koponya a belső méhszáj már meglévő kúp formájú bemélyedésébe nyomódik, mely lehetővé teszi az előfekvő rész és a külső méhszáj közötti hosszúság, tehát a cervixhossz megítélését. További, prognosztikai szempontból fontos tényező a portió konzisztenciája, valamint a méhszáj állapota (zárt, ujjkúpnyira nyitott, vagy ujj számára átjárható). Amennyiben a nyakcsatorna -beleértve a belső méhszájat- ujj számára átjárható, akkor az prognosztikai szempontból kedvezőtlen jelnek tekinthető.

I.Táblázat
A tokolízis indikációi
Csoport	I.	II.	III.
	1977-1983	1983-1990	1990-2000
	(n=226)	(n=696)	(n=700)
Indikációk:
A portio idő előtti érése	-*	47	49
Fájások	32	39	40
Cervix insufficiencia
Cerclage +	4	17	4
Cerclage -	1	5	1
Többes terhesség	5	10	4
Hydramnion	1	4	-
Vérzés	3	2	2
Egyéb indikációk	2	2	-
* Hiányzó adatok

Mint tokolytikum csupán csak két készítményt alkalmaztunk: Fenoterolt (Partusisten) intravénás tokolízis vagy tabletta formájában perorális alkalmazásként, valamint a Bryophyllum 33 %-os oldatát. A készítmények együttes per os alkalmazásakor a Partusisten-dózist feleztük.

A Bryophyllum 33 %-os hígításának adagja, mint egyedüli kezelés napi 5× (4 óránként) 20 csepp kevés vízzel. Gyakori fájások esetén ugyanaz a dózis 1-2 óránként is alkalmazható, természetesen szigorú ágynyugalom mellett. Általában a tokolízis alatt álló terheseknek betegállományt és 50 %-os ágynyugalmat rendeltünk el. Ez azt jelenti, hogy a terhes a nap felét vízszintesen és nem félig ülő helyzetben tölti el. A nap másik felében könnyű, nem megerőltető házimunka megengedett, amennyiben a munka következtében a fájások gyakorisága nem változik.

Eredmények

Az eredményeket a II. táblázatban foglaltuk össze, és feltűnő, hogy a koraszülés gyakorisága a Bryophyllum bevezetése óta drasztikusan, 6 %-ról 1 %-ra csökkent.

Összesen 253 esetben alkalmaztunk tokolízist, ez az összes szülések 15,6 %-a. A kezelés gyakorisága csökkent a harmadik csoportban, ahol a terhesek 13 %-a részesült kezelésben, míg az első két csoportban még 17 %. A kezelés gyakoriságának csökkenése a kifinomultabb diagnózisra és a kezelési igény jobb kiválasztására vezethető vissza. Az első csoportban tokolízis nélkül két koraszülés történt.

A kórházi tokoliziskezelés gyakoriságának csökkenése a sikeres kezelések számának emelkedésével járt együtt. A harmadik csoportban 10,5 %-os kórházi kezelés mellett található a legkevesebb kezelési kudarc: 6,3 %. Ezzel szemben az első csoportban 66,7 %-os kórházi kezelés mellett a Partusisten-kezelés kudarca 30,8 % volt ( III. Táblázat).

II.Táblázat
A tokolízis alkalmazásának gyakorisága és a koraszülések száma az összes szüléshez viszonyítva
	I.csoport	II. csoport	III.csoport	Összes
	1977-1983	1983-1990	1990-2000	1977-2000
	Partusisten	Bryophyllum	Bryophyllum
Szülések száma	226	696	700	1622
Tokolízis	39	119	95	253
Összes szülésekhez viszonyított %-ban	17,3%	17,1%	13,6%	15,6%
A koraszülések száma tokolízissel	12	9	6	27
Tokolízis nélkül	2	-	-	2
Szülés számának %-ban	6,2%	1,3%	0,86%	1,8%

III.Táblázat
Az ambuláns és kórházi kezelések eloszlása és a sikertelen tokolízisek részaránya
	I.csoport		II.csoport		III.csoport		Összes
	n	%	n	%	n	%	n	%
Tokolízis	39	100,0%	119	100,0%	95	100,0%	253	100,0%
Kórházi	26	66,7%	25	21,0%	10	10,5%	61	24,1%
Ambuláns	13	33,5%	94	79,0%	85	89,5%	192	75,9%
Sikertelen tokolízisek	12		9		6		27
A kezeltek %-ban		30,8%		7,6%		6,3%		10,7%

A Partusistenről Bryophyllumra történő váltás a tokolízis sikerét növelte. Ezt ábrázolja a IV.-VI. táblázat, ahol a gyógyszeres kezelés és annak sikere az egyes csoportokban részletesen van kiértékelve.

Az első csoportban a 39 tokolíziskezelésből 15 esetben átmeneti intravénás kezelésre kényszerültünk, ennek ellenére 9 esetben koraszülés zajlott le. A könnyebb esetekben, akik csak perorális (p.o.) Partusisten-kezelésben részesültek, további három esetben zajlott le koraszülés.

A második csoportban csupán 9 esetben találunk kizárólagos perorális Partusisten-kezelést. Ebben a csoportban a kezeltek túlnyomó hányada 33%-os Bryophyllum-dilutio-kezelést kapott. Ez vonatkozik azokra is, akik a későbbiek folyamán intravénás Partusisten-tokolízisben részesültek. Ezeket a terheseket az intravénás tokolízis leállítása után kombinált perorális kezelésben részesítettük, 5× 20 Bryophyllum-csepp és 5× ½ tabletta Partusisten naponta.A második csoportban az eredmények lényegesen jobbak, mint az elsőben. A 696 szülésből 119 esetben alkalmaztunk tokolízist és ebből 9 esetben zajlott le koraszülés ( az összes szülés 1,3%-a), és 14 magzat született. Ebben a csoportban a perinatális mortalitást lényegesen terheli a 30. terhességi héten bekövetkezett hármas ikerszülés, ahol mind a három magzat elhalt (súlyos EPH gesztózis, intravénás tokolízis).

IV. Táblázat
A kezelés típusa és annak eredményessége az első csoportban
Szülések	Tokolízis-kezelés		Koraszülések		Perinatális
			Szülés	Magzat	halálozás magzat
226	n	%	n	n	n
Partusisten i.v.	15	38,5%	9	10	2
Partusisten p.o.	23	59,0%	3	3	1
Partusisten+Bryophyllum p.o.	1	2,5%	-	-	-
Bryophyllum p.o.	-	-	-	-	-
Összes	39	100,0%	12	13	3

V. Táblázat
A kezelés típusa és annak eredményessége a második csoportban
Szülések	Tokolízis-kezelés		Koraszülések		Perinatális
			Szülés	Magzat	halálozás magzat
696	n	%	n	n	n
Partusisten i.v.	15	12,6%	3	6	3
Partusisten p.o.	9	7,6%	1	1	-
Partusisten+Bryophyllum p.o.	11	9,2%	-	-	-
Bryophyllum p.o.	84	70,6%	5	7	1
Összes	119	100,0%	9	14	4

A harmadik csoport eredményei még jobbak, mint a második csoporté. A 700 szülésből 95 esetben alkalmaztunk tokolízist. Mindegyik kezelt terhes Bryophyllum 33%-os dilutiót kapott.

Kórházi kezelésben csupán csak 10 terhes részesült, és átmeneti intravénás Partusisten-tokolízisben mindössze 5 terhes részesült. Szájon keresztüli Partusisten-tokolízist senki nem kapott, és kombinált Bryophyllum+ Partusisten-kezelést is csak két terhes.

A Bryophyllum jól tolerálható készítmény, egyetlen esetben észleltem mellékhatásokat: egész testre kiterjedő pruritus miatt kellett a kezelést felfüggesztenem.

VI. Táblázat
A kezelés típusa és annak eredményessége a harmadik csoportban
Szülések	Tokolízis-kezelés		Koraszülések		Perinatális
			Szülés	Magzat	halálozás magzat
700	n	%	n	n	n
Partusisten i.v.	5	5,3 %	2	3	-
Partusisten p.o.	-	-	-	-	-
Partusisten+Bryophyllum p.o.	2	2,1 %	-	-	-
Bryophyllum p.o.	88	92,6 %	4	5	1
Összes	95	100,0%	6	8	1

A Bryophyllum bevezetése óta (II., III.csoport) nem történt extrém kis súlyú koraszülés (28. hétig). A terhesség 29. és 32. hete közötti koraszülés is csupán háromszor ( egyszer hármas iker, egyszer kettős iker, egyszer sima koraszülés).

Ez 1396 szülésből 0,2 % -nak felel meg. Az egyetlen perinatális haláleset a 33-36. hetes terhességi csoportban egy 33 hetes ikerterhességnél zajlott le, a B magzat a súlyos EPH gesztózis következtében intrauterin elhalt.

VII. Táblázat
A sikertelen kezelések megoszlása a terhességi hetek alapján a koraszülöttek perinatalis mortalitása
Koraszülés	I.csoport			II.csoport			III.csoport			Összes
	Szülés	magzat	perinat. elhalt	Szülés	magzat	perinat. elhalt	Szülés	magzat	perinat. elhalt	Szülés	magzat	perinat. elhalt
	n	n	n	n	n	n	n	n	n	n	n	n
25-28 TH	5	5	3	-	-	-	-	-	-	5	5	3
29-32 TH	-	-	-	2	4	3	1	2	1	3	6	4
33-36 TH	7	8	7	10	1	5	6	-	19	24	1
Összes	12	13	3	9	14	4	6	8	1	27	35	8

A harmadik csoportban található 6 koraszülést a következő esetismertetésekben foglaltam össze.

• 1. eset: 32 éves először szülő, aki ambuláns, perorális Bryophyllum-tokolízisben részesült a terhesség 25. hetétől rendszertelen kontrakciók, a 32. héttől pedig a portio korai érése miatt. A graviditás 34. hetében erősödő, nem befolyásolható kontrakciók után spontán szülés, melynek során 1210 g-os kora, illetve dyszmaturus leány születik, gyermekosztályra helyezve.
• 2. eset: 31 éves harmadszor szülő nő ikerterhesség miatt profilaktikus ambuláns Bryophyllum-tokolízisben részesült a terhesség 25. hetétől. A 34. héttől enteritis miatt kórházi felvétel és intravénás Partusisten-tokolízis. 3 nappal később hazabocsátva, majd 7 nappal később spontán burokrepedés (35.TH), és harántfekvés miatt császármetszés, melynek során 2540 g, illetve 2740 g leánymagzatot segítettünk világra. 24 órás gyermekosztályon történő megfigyelés után visszahelyezték a szülészeti osztályra.
• 3. eset: 31 éves másodszor szülő, aki a terhesség 34. hetétől a méhszáj korai érése miatt Bryophyllum-kezelésben részesült, majd hüvelyi vérzés miatt a terhesség 35. hetében kórházi felvétel -placenta praevia kizárva-, majd intravénás Partusisten tokolízis alkalmazása után 4 nappal otthonába bocsátva. 6 nappal később ismételt felvétel vérzés miatt perorális Bryophyllum+ Partusisten-tokolízis. A tokolízist 24 órával később leállítjuk, majd spontán szülés a 36. héten, melynek során 2600 g-os leánymagzat születik. A vérzés oka a placenta széli részének idő előtti leválása volt. A magzat a szülészeti osztályon maradt.
• 4. eset: 30 éves első szülő, ikerterhesség, profilaktikus, ambuláns Bryophyllum-kezelés a terhesség 21. hetétől. A 30. héten elvégzett ultrahang-vizsgálat az A magzatnál masszív hydrops kialakulását jelezte. A 31. héten spontán burokrepedést követően hüvelyi szülés. Az A 1960 g-os leánymagzat a masszív hydrops következtében 1 órával a szülést követően meghalt, a B magzat 1160 g , sérülés jelei nélkül megmaradt. Ebben az esetben fetofetalis transfusiós szindróma állt fenn monoamniotikus ikerszülés kapcsán.
• 5. eset: 38 éves harmadszor szülő, aki ambuláns, perorális tokolízis-kezelésben részesült a terhesség 32. hetétől, a portio korai érése miatt. Idő előtti burokrepedés 35. héten soorkolpitis mellett, majd spontán szülés, melynek során 2700 g-os leánymagzat született. Áthelyezést nem igényelt.
• 6. eset: 35 éves elöszőr szülő, aki ambuláns, perorális Bryophyllum-kezelésben részesült a méhszáj korai érése miatt. A 34. héten burokrepedést követően spontán szülés, a 2830 g-os leánymagzat áthelyezést nem igényel.

Megbeszélés

Az elmúlt évtizedben a koraszülések ellátásában kétségtelenül lényeges előrelépés következett be. Ezzel szemben a koraszülések megakadályozásában stagnálás állapítható meg. Egy sor -tokolitikus hatással minden kétséget kizáróan rendelkező- új készítmény került forgalomba, melyek jelentős mellékhatással is rendelkeznek.

Azok a remények, melyek alapján a koraszülés gyakoriságát 7-8 % alá lehet szorítani, nem váltak valóra.

A koraszülésarány csökkentése a terhességet gondozó orvosok kezében van. A gondozás sikere a fenyegető koraszülés korai felismerésétől és hatásos tokolitikumok alkalmazásától függ. 1983. óta alkalmazunk gyakorlatunkban Bryophyllum nevezetű növényi tokolitikumot.

Ez alatt az idő alatt a koraszülés gyakorisága 1,07%-ra esett vissza (1396 szülésre 15 koraszülés), szemben az 1977-1983. közötti 6,2 %-kal.

A 19 többes terhességből 12 esetben értük el a 37. terhességi hetet (63%).

Meg kell említeni, hogy a Bryophyllum mellett nem történt egyéb kiegészítő kezelés, pl. Magnesium vagy infekció prophylaxis.

A harmadik csoportban a 95 tokolikus kezelés kapcsán 10 esetben kényszerültünk kórházi kezelésre (10,5%), és csupán 5 esetben (5,3%) intravénás Partusisten terápiára. A 700 szülésből pedig csak 6 koraszülés (0,86%) következett be. Az utolsó 214 szülésből 29 esetben kizárólag Bryophyllumot alkalmaztunk. Egyetlen egy esetben -szociális indikáció miatt- javasoltunk kórházi kezelést és csak két koraszülés történt a terhesség 34., illetve 35. hetében. Mindkét magzat végig az osztályon maradt (lásd 5., 6. eset).

Gazdasági szempontokat figyelembe véve a kevesebb és nagyobb súllyal született koraszülések, valamint a ritkábban szükséges kórházi kezelések lényeges megtakarítást is jelentenek. 100 ml 33%-os Bryophyllum 2-3 hetes adagának költsége 35,75 CHF.

A Bryophyllum kivonat pontos hatásmechanizmusa és hatóanyaga a mai napig nem ismert. A Bryophyllum hatásmechanizmusának sajátossága, hogy a terhesek által jelzett kontrakciók nem szűnnek meg teljesen, de a fájásoknak fundus uteri dominanciája és a portióra való hatása vagy megszűnik, vagy pedig lényegesen lelassul. Ebben az anyagban a tokolízist a terhesség 37., többes terhességnél a 36. hetében felfüggesztettük.

A Bryophyllum által elért és itt közölt kiváló eredmények nyilvánvalóan nem véletlenszerű eredmények és nem tudatos szelekció gyakorlatának következményei.

Irodalom

[1] Daub E. Vorzetige Wehentätigkeit. Ihre Behandlung mit pflanzlichen Substanzen. Ein klinische Studie. Urachhaus 1989.

[2] Goldberg AL.Rouse. DJ. Prevention of premature birth. Medical progress. 1998; 339:313-320.

[3] Hassauer W. Schreiber K, von der Decken D. Bryophyllum ein neuer Weg in der Tokolityschen Therapie. Ehrfahrungsheilkunde. 1985; 34…684-690.

[4] Roos T.Martius J.Pathogenese der Frühgeburt. Immunologische Aspekte. Der Gynäkologe 1996; 29:114-121.

[5] Világhy I.Vaginal operative Geburtshilfe, Schwabe Co., 2001.

A közlemény magyar nyelvű előkészítése dr. Szepesi János egyetemi docens munkája.